BACTERIELE
ENDOCARDITISPROFYLAXE 2000
Een advies voor artsen en tandartsen, samengesteld door de endocarditis profylaxe commissie van de Nederlandse Hartstichting.


Inleiding
 Endocarditis-profylaxe is een incidentele preventieve maatregel die wordt genomen bij patiënten die als gevolg van een aangeboren of verworven afwijking van het hart of de grote vaten een verhoogde kans op endocarditis hebben na een diagnostische of therapeutische ingreep waarbij een bacteriëmie kan ontstaan. Het risico op endocarditis hangt af van de cardiale afwijking, de aard van de ingreep en het micro-organisme dat daarmee samenhangend in de circulatie komt. De profylaxe moet zoveel mogelijk zijn gericht op het micro-organisme dat naar verwachting in de bloedbaan zal komen. Het doel van deze informatie is u te informeren over het soort patiënten dat een verhoogd risico op endocarditis heeft, over ingrepen waarbij profylaxe is geïndiceerd en de antibiotica die daarbij worden geadviseerd.

Endocarditis-profylaxe verwekkers
Endocarditis wordt vooral veroorzaakt door Gram-positieve bacteriën, met name vergroenende streptokokken, enterokokken en Staphylococcus aureus. Bij patiënten met geïnfecteerde klepprothesen is vaak een coagulase negatieve stafylokok de verwekker. De bron van de bacteriëmie is meestal de mond-keelholte, de tractus digestivus, de (geïnfecteerde) tractus urogenitalis of de (geïnfecteerde) huid.

Principes bij keuze van antibiotica
De profylaxe van endocarditis door vergroenende streptokokken gebeurt met een penicilline. Wanneer de patient in de 7 dagen voorafgaand aan de profylaxe met dit middel is behandeld, bestaat de kans dat de streptokokken daarvoor minder gevoelig zijn geworden. Daarom wordt in dat geval bij tandheelkundige ingrepen clindamycine gegeven. Bij een profylaxe gericht tegen enterokokken wordt de combinatie van amoxicilline plus gentamicine gegeven en tegen Staphylococcus aureus en een coagulase negatieve stafylococ het penicillinase resistente flucloxacilline.
Indicaties Endocarditis-profylaxe is geïndiceerd bij patiënten met:
  • Een eerder doorgemaakte endocarditis.
  • Klepafwijkingen (inclusief bicuspide aortaklep en mitralisklepprolaps met geruis)
  • Een aangeboren hartafwijking (uitzondering: geïsoleerd secundum type atriumseptumdefect).
  • Coarctatio aortae.
  • Persisterende ductus Botalli.
  • Hypertrofische obstructieve cardiomyopathie (HOCM).
  • Geimplanteerd lichaamsvreemd materiaal:
    • klepprothese inclusief bioprothese, allograft en conduit.
    • ventrikel septum defect (VSD)-patch, uitstroom-patch, gedurende de eerste zes maanden na implantatie.
    • ductus coil/occluder en ASD-occluder gedurende de eerste 6 maanden na implantatie.
    • restafwijkingen of verdenking daarop na chirurgie voor klepafwijkingen of aangeboren hartafwijkingen (inclusief systemische pulmonale shunts).
Endocarditis-profylaxe is niet geïndiceerd bij patiënten met:
  • Onschuldig (functioneel) geruis.
  • Secundum type ASD.
  • Mitralisklepprolaps zonder insufficientie.
  • Mitralisannulus verkalking.
  • Ischaemische hartziekten.
  • Status na een coronair-interventie of -chirurgie.
  • De aanwezigheid van een pacemaker of implanteerbare cardiodefibrillator (ICD).
Ingrepen en medicatie Ingrepen waarbij endocarditis-profylaxe is geïndiceerd:
  • Ia Ingrepen in de mondholte.
  • Ib Ingrepen in de bovenste luchtwegen.
  • II Diagnostische en operatieve ingrepen en instrumentatie in de tractus urogenitalis.
  • III Ingrepen in geinfecteerd weefsel, zoals incisie van huidabces en ontlasten van furunkel.
Ingrepen waarbij endocarditis-profylaxe niet is geïndiceerd:
  • Natuurlijke uitval van melkelementen.
  • Het accidenteel openen van de apex tijdens endodontische behandeling, routinematig verwijderen van supra-gingivaal tandsteen en polijsten van gebitselementen of restauraties en het plaatsen of activeren van orthodontische apparatuur, tenzij bij bovengenoemde behandelingen bloedingen verwacht kunnen worden.
  • Diagnostische ingrepen in de tractus digestivus.
  • Een ongecompliceerde bevalling.
  • Hartcatheterisatie, uitgezonderd patienten die korter dan 6 maanden een klepprothese hebben. Bij hen wordt profylaxe gericht tegen Staphylococcus aureus en de coagulase negatieve stafylococ aanbevolen

Profylaxe

Gestreefd wordt naar een profylaxe die gedurende een periode van kort vóór tot 12 uur na de ingreep een werkzame bloedspiegel van een bij voorkeur bactericide antibioticum geeft. De meest betrouwbare methode om dit te bereiken is het parenteraal toedienen van een antibioticum. Bij tandheelkundige ingrepen kan echter worden volstaan met een orale profylaxe.
I        Ingrepen in de mondholte en de bovenste luchtwegen
Ia      Ingrepen in de mondholte
 Ib      Ingrepen in de bovenste luchtwegen
Ingrepen waarbij endocarditis-profylaxe niet is geïndiceerd:
  • Tonsillectomie en adenotomie.
  • Incisie peritonsillair abces.
  • Sinusspoeling.

Profylaxe bij I
 MedicatieTijd
Volwassenen Amoxicilline 3 gram per os
bij voorkeur in dispersvorm		1 uur voor de ingreep
KinderenAmoxicilline-susp. 50 mg/kg per os1 uur voor de ingreep
OF
 MedicatieTijd
Volwassenen Amoxicilline 2 gram i.v.30 minuten voor de ingreep
Kinderen
lichter dan 30 kg 		Amoxicilline 50 mg/kg i.v.
maximaal 2 gram i.v.		30 minuten voor de ingreep 

Bij overgevoeligheid voor penicilline óf behandeling met penicilline in de 7 dagen voor de ingreep:
 MedicatieTijd
Volwassenen Clindamycine 600 mg per os 
of: Clindamycine 600 mg i.v. 		1 uur voor de ingreep 
30 minuten voor de ingreep 
Kinderen
Clindamycine per os:
  • tot 10 kg: 150 mg
  • 10 tot 30 kg: 300 mg
  • vanaf 30 kg: 450 mg
1 uur voor de ingreep 
of: Clindamycine 20 mg/kg i.v. 
maximaal 600 mg i.v. 		30 minuten voor de ingreep 

II      Ingrepen in tractus urogenitalis
 MedicatieTijd
Volwassenen Amoxicilline 2 gram i.v. plus 
Gentamycine 3 mg/kg i.m. of i.v. 		30 minuten voor de ingreep 
KinderenAmoxicilline 50 mg/kg i.v. 
maximaal 2 gram i.v. plus 
Gentamycine 3 mg/kg i.m. of i.v. 		30 minuten voor de ingreep 

Bij overgevoeligheid voor penicilline of contraïndicatie voor Gentamycine
 MedicatieTijd
Volwassenen Vancomycine 1 gram als infuus in 1 à 2 uur 1-2 uur voor de ingreep 
KinderenVancomycine 10 mg/kg als infuus in 1 à 2 uur 1-2 uur voor de ingreep 

III     Ingrepen in geïnfecteerd weefsel, zoals incisie van huidabces en ontlasten van furunkel.
 MedicatieTijd
Volwassenen Flucloxacilline, 2 gram per os 30 minuten voor de ingreep 
KinderenFlucloxacilline, 50 mg/kg per os 
maximaal 2 gram 		30 minuten voor de ingreep 
Deze profylaxe kan zo nodig ook i.v. of i.m. worden gegeven.
Bij overgevoeligheid voor penicilline:
 MedicatieTijd
Volwassenen Clindamycine 600 mg per os 1 uur voor de ingreep 
Kinderen
Clindamycine per os: 
  • tot 10 kg: 150 mg
  • 10 tot 30 kg: 300 mg
  • vanaf 30 kg: 450 mg
1 uur voor de ingreep 

[ deze tekst is overgenomen van de informatiebrochure van de NHS, ondanks alle zorgvuldigheid en controle bij het overtypen is het gebruik van deze informatie voor eigen verantwoordelijkheid van de gebruiker]